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Cirugia plástica pós bariátrica. Obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Condenação em dano moral pela negativa.

14 de fevereiro de 2019 escrito por: Marcia Regina Nunes de Souza





Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico.


Contudo, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.


Assim, o plano de saúde deve cobrir as cirurgias plásticas nos casos de dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.


Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.


Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.


Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor.


Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 – dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo.


Fonte:
Processo
REsp 1757938 / DF

Órgão Julgador TERCEIRA TURMA

Data do Julgamento 05/02/2019

Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2019



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Sou a Marcia. Advogada. Há 33 anos eu fundei meu escritório de advocacia em Curitiba, sonhando em atuar só em processos de indenização. Deu certo. De lá prá cá faço isso todo dia. Trabalho com indenização. De todos os tipos, modos e jeitos.

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