Cirugia plástica pós bariátrica. Obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Condenação em dano moral pela negativa.

14 de fevereiro de 2019 escrito por: Marcia Regina Nunes de Souza

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico.

Contudo, há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

Assim, o plano de saúde deve cobrir as cirurgias plásticas nos casos de dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor.

Razoabilidade do valor fixado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 – dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínfimo.

Fonte:
Processo
REsp 1757938 / DF

Órgão Julgador TERCEIRA TURMA

Data do Julgamento 05/02/2019

Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2019